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肌少症與腎素血管緊張素系統的關聯

作者:基隆長庚紀念醫院復健科主任 傅鐵城

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自今年5月新冠疫情在台灣開始蔓延,治療師阿香已經4個月沒回家,因為她擔心自己不小心把病菌帶回家傳染給心愛的阿嬤。在疫情逐漸緩解的中秋連假,阿香終於回家一趟。一進門的阿香,驚訝地張開了嘴。「阿嬤,你怎麼瘦了一大圈?」細問之下,阿香發現阿嬤怕出門會被傳染,不但連平常每天都要去的市場不太去了,連控制血壓的慢性處方都沒有去醫院回診,阿香連忙帶阿嬤回診。

 

經過檢測,發現阿嬤肌肉質量不足,走路速度也低於標準。阿香利用自我本職學能教導阿嬤做基本的居家活動,並恢復原本血壓的良好控制,加上營養師仔細的飲食衛教,阿嬤走起路來又恢復原本生龍活虎的樣子了。

 

肌少症定義

肌少症最初的定義是隨著年齡漸長造成肌肉量的減少。然而研究發現:跟肌肉量相比,肌肉力量和身體功能表現跟預後更有關。因此,肌少症現行的定義更新為「與年齡相關的肌肉量和肌肉功能喪失」。根據歐洲老人肌少症研究群於2019年更新的操作型定義,標準有3項:(1)肌肉力量減少;(2)肌肉質量的減少;(3)身體活動能力的衰退。若只有肌肉力量減少定義為「可能肌少症」;若伴隨有肌力和肌肉量減少則可確診為「肌少症」;若3項都符合,則診斷為「嚴重肌少症」。

 

評估肌少症的方法

一、肌力測試

以雙手握力為測試目標,依亞洲的標準,男性握力小於28公斤,女性握力小於18公斤可以作為肌肉力量的臨界值。

 

二、肌肉量的測量

目前最為廣泛使用的工具為雙能量X光儀,可用來判斷全身或是四肢骨骼肌肉量。依歐洲的標準,在雙能量X光儀的檢測下,男性的四肢骨骼肌肉量小於20公斤;女性的四肢骨骼肌肉量小於15公斤,視為肌肉量減少。然而身體的肌肉質量損失並不均勻,大腿前部肌肉(主要包括II型快肌纖維)比其他肌肉更早/更多地萎縮。在肌少症早期,患者可能因為其他部位的代償性肌肉肥大而沒被診斷出來,進而失去早期治療機會。因此建議使用大腿前部肌肉的損失來診斷肌少症。臨床上,使用超音波測量肌肉厚度是較為簡單、快速、安全的檢測方法。然而超音波診斷肌少症目前的標準尚未明確是其缺點。

 

三、身體活動功能

以測量步行速度與椅子坐站測試(用椅子站起坐下重複5)作便捷的評估,當步態速度≦0.8公尺/秒或椅子坐立測試≧12(亞洲標準)視為身體活動功能低下。

 

血壓、腎素-血管緊張素系統(RAS)和骨骼肌

臨床發現,高血壓病人的步行速度比正常人慢,而且每年下降幅度也比正常人大。高血壓如何影響身體功能呢?推測是透過腎素-血管緊張素系統(Renin-Angiotenisn System,RAS)。高血壓、心臟衰竭、慢性腎病變、慢性阻塞性肺病、癌症,甚至衰老等慢性疾病都可能藉由活化經典RAS系統誘導肌肉萎縮。RAS在調節不同的生物功能(例如血流和骨骼肌代謝)中有重要作用。活化經典RAS途徑(動脈粥樣硬化的主要效應物)會引發血壓的升高並引起氧化壓力、發炎反應增加和內皮功能障礙;也通過活性氧增加、蛋白質降解、纖維化和蛋白質合成減少等病理反應促進肌肉流失。眾所周知,肌肉質量嚴格取決於肌節蛋白、膠原纖維和肌細胞的分解和合成過程之間存在的平衡。這些代謝模式都受到RAS系統的廣泛調節。經典RAS系統通過細胞內活性氧積累誘導蛋白質降解,並對類胰島素生長因子受體(IGF-R)的促合成途徑產生負面影響。因此,上述研究表明肌肉質量、身體功能與肌少症和高血壓有關可能是由經典RAS活動的失調所致。

 

肌少症的治療

適當的管理應包括多系統方法,以下介紹血管收縮素轉化,抑制劑和運動對肌少症的影響。

一、血管收縮素轉化.抑制劑

由於經典RAS系統過度活化會導致多系統(例如心血管、神經肌肉骨骼)的有害影響,因此其阻斷劑直覺上是最佳的治療手段。血管收縮素轉化,抑制劑可改善內皮功能,減少死亡、心肌梗塞和中風。重要的是,據報導,控制血壓還可以預防肌少症。然而關於高血壓、血管收縮素轉化.抑制劑、肌肉質量、肌肉力量和生活功能之間關係的研究結果目前眾說紛紜,有些說血管收縮素轉化.抑制劑有效、有些說沒效,還有些說有害。比較確認的結果是:高血壓的存在獨立預測了老年人肌少症的風險;以及在眾多抗高血壓藥物中,血管收縮素轉化.抑制劑不僅對高血壓而且對肌少症都可能較有良好的作用。

 

二、運動

運動被認為是預防和治療高血壓和肌少症的基石。運動訓練不僅對RAS系統的調節有顯著影響,而且對身體和認知功能也有顯著影響。研究發現在12.18週肌力訓練後大腿前肌截面積增加了約5.10%;而有氧訓練約可增加2.4%。儘管運動訓練可增加肌肉質量、力量和身體機能,但最近的一項系統回顧分析得知,肌力訓練對於改善老年人的肌力、身體功能以及平衡表現可能更為有效和安全。與老年人的肌肉質量相比,肌肉力量與身體表現的相關性更強,因此肌力訓練對於改善身體機能有很大的助益。

 

運動對高血壓的改善是眾所周知的,許多治療指引都推薦運動治療。在包括391項研究的綜合分析中,發現耐力或阻力運動與大多數抗高血壓藥物一樣有效,可降低高血壓族群的收縮壓。此外,10週的有氧運動可調節血管收縮素轉化和β2- 腎上腺素受體基因表達,降低血液中血管加壓素II的濃度。運動通過增強非經典 RAS 途徑直接抑制血管加壓素II。血管加壓素 II 誘導的血管收縮作用因運動而減少,從而調節血流。此外,血管加壓素II對蛋白激酶 B(Akt) 的誘導作用會通過 運動改變,從而增強葡萄糖攝取和胰島素敏感性。

 

結論

經典的 RAS 活性會對心血管和神 經肌肉骨骼系統產生有害影響。因此,在面對包括肌少症在內的數種與年齡相關病症的治療上,抑制經典RAS系統的過度活躍很重要。血管收縮素轉化酶抑制劑和運動對 RAS 系統的調節有 顯著影響,但還有待進一步研究以更好 地了解運動和藥物干預在RAS相關疾病和肌少症中的作用。

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